Een uitje naar Intratuin Halsteren met high tea – Donderdag 12 december

Voornaam: *

Achternaam: *

E-mail: *

Neemt u een hulpmiddel mee?: * Geen Stok Rollator Rolstoel Elektrische rolstoel Scootmobiel

Heeft u tijdens deze dagtocht hulp nodig?: * Nee Ja graag hulp bij het toiletbezoek Ja graag hulp bij eten en drinken Ja graag hulp bij het toedienen van medicatie

Zijn er nog bijzonderheden?:

Wat is uw lidmaatschapsnummer? Indien lid:

Privacyvoorkeur:   Afmelden voor weergave op de openbare deelnemerslijst.