Een dagtocht naar A Seal Stellendam

Voornaam: *

Achternaam: *

E-mail: *

Neemt u een hulpmiddel mee?: * Geen Stok Rollator Rolstoel Elektrische rolstoel Scootmobiel

Heeft u tijdens deze dagtocht hulp nodig?: * Nee Ja graag hulp bij het toiletbezoek. Ja graag hulp bij eten en drinken. Ja graag hulp bij het toedienen van medicatie.

Zijn er nog bijzonderheden?:

Wat is uw lidmaatschapsnummer? Indien lid:

Privacyvoorkeur:   Afmelden voor weergave op de openbare deelnemerslijst.