04/12: Bezoek Intratuin Halsteren en geniet van een high tea

Voornaam: *

Achternaam: *

E-mail: *

Neemt u een hulpmiddel mee?: * Nee Stok Rollator

Gaat u mee met een rolstoel?: * Nee Transport rolstoel (ik kan overstappen naar een stoel) Vaste rolstoel (ik kan niet overstappen naar een stoel) Elektrische rolstoel

Gaat u mee met een scootmobiel?: * Nee Ja: Houd er rekening mee dat uw boeking nu op aanvraag staat. Het aantal scootmobiels dat mee kan verschilt per dagtocht. U hoort binnen 3 werkdagen of uw scootmobiel mee kan.

Bent u zelfstandig genoeg om zonder zorgpersoneel met ons mee te gaan?: * Ja Nee: Na uw boeking nemen wij contact met u op. Kunt u hieronder bij de bijzonderheden aangeven waarbij u graag hulp zou willen?

Zijn er nog bijzonderheden?:

Wat is uw lidmaatschapsnummer? Indien lid: